TUGAS INDIVIDU
OLEH
:
NAMA : KARTINA
NIM
: 11 14201 007
STIKES PUANGRIMAGGALATUNG BONE
2014
A. KONSEP
DASAR MEDIK
1. Definisi
a. Menurut WHO stroke adalah adanya
tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
b. Stroke hemoragik adalah disfungsi
neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak
yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh
karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al,
1994).
c. Stroke (Penyakit Serebrovaskuler)
adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena
berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.
Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya
Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya
2. Anatomi fisiologi
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh
kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan
diensefalon. (Satyanegara, 1998). Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari
lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk
gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan
memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya,
lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan
lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima
informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan
menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme
aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis
interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini
saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus
Willisi.(Satyanegara, 1998)
3. Etiologi
Berikut penyebab dari penyakit stroke :
a.
Keturunan
b.
Jenis
kelamin
c.
Umur
d.
Ras
e.
Hipertensi
4.
Patofisiologi
Hipertensi kronik menyebabkan
pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan
patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis
fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari
cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio talamus (talamo perforate
arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan
degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah
yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada
pagi hari dan sore hari.Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan
dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak
struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
5. Tanda dan gejala
Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat
cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke).
Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:
Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:
a. Hilangnya rasa atau adanya sensasi
abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
b. Kelemahan atau kelumpuhan lengan
atau tungkai atau salah satu sisi tubuh
c. Hilangnya sebagian penglihatan atau
pendengaran
d. Penglihatan ganda
e. Pusing
f. Bicara tidak jelas (rero)
g. Sulit memikirkan atau mengucapkan
kata-kata yang tepat
h. Tidak mampu mengenali bagian dari
tubuh
i.
Pergerakan
yang tidak biasa
j.
Hilangnya
pengendalian terhadap kandung kemih
k. Ketidakseimbangan dan terjatuh
l.
Pingsan.
6. Penatalaksanaan
medik
a. Pengobatan
Biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke.
Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak.
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan, yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah.
Biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke.
Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak.
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan, yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah.
7. Rehabilitasi
Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak.
Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan.
Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak.
Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan.
8. Pencegahan
Berikut beberapa langkah yang dapat Anda lakukan guna menghindarkan diri dari serangan stroke :
Berikut beberapa langkah yang dapat Anda lakukan guna menghindarkan diri dari serangan stroke :
a. Hindari dan hentikan kebiasaan merokok
b. Periksakan tensi darah secara rutin
d. Atasi dan kendalikan stres dan depresi
e. Makanlah dengan sehat
f. Kurangi garam
g. Pantau berat badan Anda
h. Berolahraga dan aktif.
i.
Kurangi
alkohol
j.
Mencari
Informasi
B. KONSEP
DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian primer
a.
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya
penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b.
Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan nafas ,timbulnya
pernafasan yang sulit dan/atau tak teratur ,suara nafas terdengar
ronchi/aspirasi.
c.
Circulation
Tekanan darah normal atau meningkat ,hipotensi,terjadi
pada tahap lanjut ,takikardi,bunyi jantung normal pada tahap dini ,disritmia,
kulit danmembranmukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut .
d.
Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan
reaksi pupil.
Pengkajian sekunder
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
c. Riwayat
penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000).
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000).
d. Riwayat
penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna Ignativicius, 1995)
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna Ignativicius, 1995)
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
g. Pola-pola
fungsi kesehatan
1)
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
2) Pola nutrisi
dan metabolisme
3) Pola eliminasi
4) Pola
aktivitas dan latihan
5) Pola tata nilai dan kepercayaan
6) Pemeriksaan
fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : umumnya mengelami penurunan
kesadaran
b. Suara bicara
: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
c. Tanda-tanda
vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
2. Pemeriksaan
integumen
a. Kulit : jika
klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka
turgor kulit kan jelek
b. Kuku : perlu
dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c. Rambut :
umumnya tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan
kepala dan leher
a. Kepala :
bentuk normocephalik
b. Muka :
umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi
c. Leher : kaku
kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)
4. Pemeriksaan
dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
5. Pemeriksaan
abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
6. Pemeriksaan
inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine
7. Pemeriksaan
ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
8. Pemeriksaan
neurologi
a. Pemeriksaan
nervus cranialis
b. Pemeriksaan
motorik
c. Pemeriksaan
sensorik
d. Pemeriksaan
refleks
9. Pemeriksaan penunjang
1)
Pemeriksaan
radiologi
a)
CT scan :
didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke
permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
b)
MRI : untuk
menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)
c)
Angiografi
serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
(Satyanegara, 1998)
d)
Pemeriksaan
foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
2)
Pemeriksaan
laboratorium
a)
Pungsi
lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom)
sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
b)
Pemeriksaan
darah rutin
c)
Pemeriksaan
kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat
mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf
Misbach, 1999)
d)
Pemeriksaan
darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi
Widjaja, 1993)
2.
Diagnosa
Adapun
diagnosa yang mungkin muncul adalah :
a.
Gangguan
perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral.
(Marilynn E. Doenges, 2000)
b.
Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.
Ignativicius, 1995)
c.
Gangguan
persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)
d.
Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D.
Ignativicius, 1995)
e.
Gangguan
eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
f.
Resiko
gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan (
Barbara Engram, 1998)
g.
Kurangnya
pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D.
Ignativicius, 1995)
h.
Resiko
gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram,
1998)
i.
Resiko
ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks
batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)
j.
Gangguan
eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi,
disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius,
1995)
3.
Intervensi
Rencana
keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
a.
Gangguan
perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral
1)
Perfusi
jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2)
Tujuan :
Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala
- GCS 456
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala
- GCS 456
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
3)
Rencana
tindakan
a)
Berikan
penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan
otak dan akibatnya
b)
Anjurkan
kepada klien untuk bed rest total
c)
Observasi
dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
4)
Rasional
a)
Keluarga
lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b)
Untuk
mencegah perdarahan ulang
c)
Mengetahui
setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan
tindakan yang tepat
b.
Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
1)
Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2)
Kriteria
hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
3)
Rencana
tindakan
a)
Ubah posisi
klien tiap 2 jam
b)
Ajarkan
klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit
c)
Lakukan
gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d)
Berikan
papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya
4)
Rasional
a)
Menurunkan
resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
b)
Gerakan
aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi
jantung dan pernapasan
c)
Otot
volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakkan
c.
Gangguan
persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori
1)
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
2)
Kriteria
hasil :
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
3)
Rencana
tindakan
a)
Tentukan
kondisi patologis klien
b)
Kaji
kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian
tubuh/otot, rasa persendian
c)
Berikan
stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk
menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.
4)
Rasional
a)
Untuk
mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana
tindakan
b)
Penurunan
kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap
keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi,
meningkatkan resiko terjadinya trauma.
c)
Melatih
kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri.
Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah
yang terpengaruh.
d.
Gangguan
komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
1)
Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2)
Kriteria
hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat
3)
Rencana
tindakan
a)
Berikan
metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
b)
Antisipasi
setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c)
Bicaralah
dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau
“tidak”
d)
Anjurkan kepada
keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
4)
Rasional
a)
Memenuhi
kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien
b)
Mencegah
rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c)
Mengurangi
kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d)
Mengurangi isolasi
sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e.
Resiko
gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan
1)
Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
Tidak terjadi gangguan nutrisi
2)
Kriteria
hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal
3)
Rencana
tindakan
a)
Tentukan
kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk
b)
Letakkan
posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan
c)
Stimulasi
bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan
diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan
4)
Rasional
a)
Untuk
menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b)
Untuk klien
lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c)
Membantu
dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler
f.
Gangguan
eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang
tidak adekuat
1)
Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi
Klien tidak mengalami kopnstipasi
2)
Kriteria
hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )
3)
Rencana
tindakan
a)
Berikan
penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi
b)
Auskultasi
bising usus
c)
Anjurkan
pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat
d)
Berikan
intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
4)
Rasional
a)
Klien dan
keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b)
Bising usus
menandakan sifat aktivitas peristaltik
c)
Diit
seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
d)
Masukan
cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus
dan membantu eliminasi reguler
g.
Resiko
gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
1)
Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
2)
Kriteria
hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka
3)
Rencana
tindakan
a)
Anjurkan
untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin
b)
Rubah posisi
tiap 2 jam
c)
Gunakan
bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol
d)
Lakukan
masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah
posisi
4)
Rasional
a)
Meningkatkan
aliran darah kesemua daerah
b)
Menghindari
tekanan dan meningkatkan aliran darah
c)
Menghindari
tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
d)
Menghindari
kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler
h.
Resiko
terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
1)
Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif
Jalan nafas tetap efektif
2)
Kriteria
hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3)
Rencana
tindakan :
a)
Berikan
penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan
jalan nafas
b)
Rubah posisi
tiap 2 jam sekali
c)
Berikan
intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d)
Observasi
pola dan frekuensi nafas
4)
Rasional :
a) Klien dan
keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
b)
Perubahan
posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
c)
Air yang cukup
dapat mengencerkan sekret
d)
Untuk
mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
i.
Gangguan
eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi,
disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
1)
Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
2)
Kriteria
hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder
3)
Rencana
tindakan :
a)
Identifikasi
pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering
b)
Ajarkan
untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c)
Ajarkan
teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan
suprapubik, manuver regangan anal)
4)
Rasional :
a)
Berkemih
yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
b)
Pembatasan
cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c)
Untuk
melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
4.
Implementasi
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan
dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi
kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan
dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul
Effendy, 1995)
5.
Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir
dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan
terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan
lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi,
dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam
rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.
(Lismidar, 1990)