ASKEP STROKE

TUGAS INDIVIDU

OLEH :

NAMA     : KARTINA

NIM : 11 14201 007

STIKES PUANGRIMAGGALATUNG BONE

2014

A. KONSEP DASAR MEDIK

1.      Definisi

a.    Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)

b.    Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994).

c.    Stroke (Penyakit Serebrovaskuler) adalah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak.
Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik). Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah. Pada stroke hemoragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya

2.      Anatomi fisiologi

a.       Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998). Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)

b.      Sirkulasi darah otak

Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.(Satyanegara, 1998)

3.      Etiologi

Berikut penyebab dari penyakit stroke :

a.       Keturunan

b.      Jenis kelamin

c.       Umur

d.      Ras

e.       Hipertensi

4.      Patofisiologi

Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola yang berdiameter 100-400 mcmeter mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arterio talamus (talamo perforate arteries) dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang sama. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besarakan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik.
Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikutioleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.

5.      Tanda dan gejala

Sebagian besar kasus terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke).
Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:

a.       Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

b.      Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

c.       Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran

d.      Penglihatan ganda

e.       Pusing

f.       Bicara tidak jelas (rero)

g.      Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

h.      Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh

i.        Pergerakan yang tidak biasa

j.        Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

k.      Ketidakseimbangan dan terjatuh

l.        Pingsan.
 

6.      Penatalaksanaan medik

a.       Pengobatan
Biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan (misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke.
Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah tinggi dan tidak pernah diberikan kepda penderita dengan perdarahan otak karena akan menambah resiko terjadinya perdarahan ke dalam otak.
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika obat tertentu yang berfungsi menghancurkan bekuan darah (misalnya streptokinase atau plasminogen jaringan) diberikan dalam waktu 3 jam setelah timbulnya stroke. Segera dilakukan pemeriksaan untuk menentukan bahwa penyebabnya adalah bekuan darah dan bukan perdarahan, yang tidak bisa diatasi dengan obat penghancur bekuan darah.

7.      Rehabilitasi
Rehabilitasi intensif bisa membantu penderita untuk belajar mengatasi kelumpuhan/kecacatan karena kelainan fungsi sebagian jaringan otak.
Bagian otak lainnya kadang bisa menggantikan fungsi yang sebelumnya dijalankan oleh bagian otak yang mengalami kerusakan.

8.      Pencegahan
Berikut beberapa langkah yang dapat Anda lakukan guna menghindarkan diri dari serangan    stroke  :

a.       Hindari dan hentikan kebiasaan merokok

b.      Periksakan tensi darah secara rutin

c.       Kendalikan penyakit jantung

d.      Atasi dan kendalikan stres dan depresi

e.       Makanlah dengan sehat

f.       Kurangi garam

g.      Pantau berat badan Anda

h.      Berolahraga     dan      aktif.

i.        Kurangi alkohol

j.        Mencari Informasi

B.     KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Pengkajian primer

a.       Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.

b.      Breathing

Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan nafas ,timbulnya pernafasan yang sulit dan/atau tak teratur ,suara nafas terdengar ronchi/aspirasi.

c.       Circulation

Tekanan darah normal atau meningkat ,hipotensi,terjadi pada tahap lanjut ,takikardi,bunyi jantung normal pada tahap dini ,disritmia, kulit danmembranmukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut .

d.      Disability

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

Pengkajian sekunder

a.       Identitas          klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

b.      Keluhan           utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

c.       Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000).

d.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna Ignativicius, 1995)

e.       Riwayat           penyakit          keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

f.       Riwayat           psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

g.      Pola-pola fungsi kesehatan

1)      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

2)      Pola nutrisi dan metabolisme

3)      Pola eliminasi

4)      Pola aktivitas dan latihan

5)       Pola tata nilai dan kepercayaan

6)      Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

a.        Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran

b.      Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara

c.       Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

2.      Pemeriksaan integumen

a.       Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek

b.      Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

c.       Rambut : umumnya tidak ada kelainan

3.      Pemeriksaan kepala dan leher

a.       Kepala : bentuk normocephalik

b.      Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi

c.       Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

4.      Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

5.      Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

6.      Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

7.      Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8.      Pemeriksaan neurologi

a.       Pemeriksaan nervus cranialis

b.      Pemeriksaan motorik

c.       Pemeriksaan sensorik

d.      Pemeriksaan refleks

9.       Pemeriksaan penunjang

1)      Pemeriksaan radiologi
 

a)      CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

b)      MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

c)      Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)

d)     Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita
stroke. (Jusuf Misbach, 1999)

2)      Pemeriksaan laboratorium

a)      Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)

b)      Pemeriksaan darah rutin

c)      Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

d)     Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

2.      Diagnosa

Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah :

a.       Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)

b.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995)

c.       Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000)

d.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)

e.       Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

f.       Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)

g.      Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)

h.      Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)

i.        Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

j.        Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)

3.      Intervensi

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

a.       Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral

1)      Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

2)      Tujuan :
Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala
- GCS 456
- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

3)      Rencana tindakan

a)      Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya

b)      Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c)      Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam

4)      Rasional

a)      Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b)      Untuk mencegah perdarahan ulang

c)      Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

b.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

1)      Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

2)      Kriteria hasil
- Tidak terjadi kontraktur sendi
- Bertambahnya kekuatan otot
- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

3)      Rencana tindakan

a)      Ubah posisi klien tiap 2 jam

b)      Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c)      Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d)     Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

4)      Rasional

a)      Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b)      Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c)      Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

c.       Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori

1)      Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.

2)      Kriteria hasil :
- Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
- Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
- Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

3)      Rencana tindakan

a)      Tentukan kondisi patologis klien

b)      Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

c)      Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya.

4)      Rasional

a)      Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan

b)      Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma.

c)      Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh.

d.      Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak

1)      Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2)      Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

3)      Rencana tindakan

a)      Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

b)      Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c)      Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”

d)     Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

4)      Rasional

a)      Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

b)      Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c)      Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

d)     Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

e.       Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

1)       Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi

2)      Kriteria hasil
- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
- Hb dan albumin dalam batas normal

3)      Rencana tindakan

a)      Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk

b)      Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan

c)      Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan

4)      Rasional

a)    Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

b)   Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

c)    Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

f.       Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat

1)      Tujuan
Klien tidak mengalami kopnstipasi

2)      Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensi feses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 7-12 kali per menit )

3)      Rencana tindakan

a)      Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi

b)      Auskultasi bising usus

c)      Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat

d)     Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi

4)      Rasional

a)      Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b)      Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik

c)      Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

d)     Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

g.      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

1)      Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

2)      Kriteria hasil
- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

3)      Rencana tindakan

a)      Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

b)      Rubah posisi tiap 2 jam

c)      Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

d)     Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

4)      Rasional

a)      Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b)      Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c)      Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d)     Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

h.      Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi

1)      Tujuan :
Jalan nafas tetap efektif

2)      Kriteria hasil :
- Klien tidak sesak nafas
- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
- Tidak retraksi otot bantu pernafasan
- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

3)      Rencana tindakan :

a)      Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas

b)      Rubah posisi tiap 2 jam sekali

c)      Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

d)     Observasi pola dan frekuensi nafas

4)      Rasional :

a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b)      Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan

c)      Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

d)     Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

i.        Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

1)      Tujuan :
Klien mampu mengontrol eliminasi urinya

2)      Kriteria hasil :
- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia
- Tidak ada distensi bladder

3)      Rencana tindakan :

a)      Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

b)      Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

c)      Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

4)      Rasional :

a)      Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih

b)      Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis

c)      Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

4.      Implementasi

Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995) 

5.      Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)