ASKEP LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A.    KONSEP DASAR MEDIS

1.      Definisi

a.       Luka bakar merupakan ruda paksa yang disebakan oleh tehnis. Kerusakan yang terjadi pada penderita tidak hanya mengenai kulit saja, tetapi juga organ lain. Penyebab ruda paksa tehnis ini berupa api, air, panas, listrik, bahkan kimia radiasi, dll.

b.      Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api, air panas, uap metal, panas, zat kimia dan listrik atau radiasi.

c.       Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite). (Mansjoer 2000 : 365)

Jenis – jenis luka bakar

a.        Luka        bakar   listrik
Disebabkan oleh kontak dengan sumber tenaga bervoltage tinggi akibat arus listrik dapat terjadi karena arus listrik mengaliri tubuh karena adanya loncatan arus listrik atau karena ledakan tegangan tinggi antara lain akibat petir.

b.      Luka         bakar   kimia
Luka bakar kimia dapat disebabkan oleh zat asam, zat basa dan zat produksi petroleum

2.    Etiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ketubuh. Panas tersebut mungkin dipindankan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar. Beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misal suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas : api, air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup.
Faktor yang menjadi penyebab beratnya luka bakar antara lain :

a.       Keluasan         luka     bakar

b.      Kedalaman luka bakar

c.       Umur pasien

d.      Agen penyebab

e.       Fraktur atau luka – luka lain yang menyertai

f.       Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, jantung, ginjal, dll

g.      Obesitas

h.      Adanya trauma inhalasi

3.         Patofisiologi

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas tinggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak sehingga dapat menjadi anemia. Mengingat permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan serta elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebakan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan, cairan masuk kebula yang terbentuk pada luka bakar derajat III dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit tetapi juga mempengaruhi sistem tubuh pasien. Seluruh sistem tubuh menunjukkan perubahan reaksi fisiologis sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar, yang luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga timbul berbagai macam    komplikasi.Burn shock (syok  hipovolemik)Burn shock atau shock luka bakar merupakan komplikasi yang sering dialami pasien dengan luka bakar luas karena hipovolemik yang tidak segera diatasi.

4.    Manifestasi klinik

Derajat      luka bakar

a.       Derajat            I
Tampak merah dan agak menonjol dari kulit normal disekitarnya, kulit kering, sangat nyeri dan sering disertai sensasi “menyengat”. Jaringan yang rusak hanya epidermis, lama sembuh ± 5 hari dan hasil kulit kembali normal.

b.      Derajat II

1)      Derajat      IIa
Jaringan yang rusak sebagian epidermis, dimana folikel rambut dan kelenjar keringat utuh disertai rasa nyeri dan warna lesi merah atau kuning, lepuh, luka basah, lama sembuh ± 7 – 14 hari dan hasil kulit kembali normal atau pucat.

2)      Derajat      IIb
Jaringan yang rusak sampai epidermis, dimana hanya kelenjar keringat saja yang utuh. Tanda klinis sama dengan derajat Iia, lama sembuh ±14-21 hari. Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada cikatrix atau hipertrofi.

3)      Derajat      III
Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu – abu gelap atau hitam, tampak retak – retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik      dan      hipertropi.

c.       Derajat III

Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis. Kulit tampak pucat, abu – abu gelap atau hitam, tampak retak – retak atau kulit tampak terkelupas, avaskuler, sering dengan bayangan trombosis vena, tidak disertai rasa nyeri. Lama sembuh >21hari dan hasil kulitnya menjadi cikatrik dan hipertropi.

5.      Penatalaksanaan medik

a.     Resusitasi A, B, C.

1)      Pernafasan:

a) Udara panas, mukosa rusak, oedem, obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO₂, HCL, Bensin  iritasi  Bronkho kontriksi  obstruksi  gagal nafas.

2)      Sirkulasi:

a)      Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

b)      Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

3)      Resusitasi cairan    Baxter.

Obat – obatan:

Antibiotika   : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

 Analgetik     : kuat (morfin, petidine)

Antasida       : kalau perlu

6.    Pencegahan 

Beberapa pencegahan luka bakar ,antara lain :

a.       Gunakan sunscreen ketika sedang diluar ruangan.

b.      Pastikan perangkat listrik termasuk kabel dirumah aman.

c.       Pisahkan /tempatkan bahan kimia yang ada dirumah di dalam tempat khusus.

d.      Gunakan temperatur yang rendah untuk pemanas air.

e.       Simpan dan gunakan bahan yang mudah terbakar secara aman.

B.     KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Pengkajian primer

Pemeriksaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cedera yang mengancam nyawa dan meliputi penilaian dari A,B,C, dan E.

a.    Airway

Ada tiga hal utama dalam tahapan airway ini yaitu look,listen dan feel.

b.    Breathing

Pada tahap look (melihat) yang dilakukan yaitu : melihat apakah pasien bernafas,pengembangan dada ,apakah nafasnya kuat atau tidak ,keteraturannya ,dan frekuensinya .

c.    Circulation

Hubungan fungsi jantung ,peredaran darah untuk memastikan apakah jantung bekerja atau tidak.

d.   Disability

Kaji GCS (Glasgow Coma Scale) dan keadaan pupil dengan menggunakan penlight.

Pengkajian sekunder

a.       Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

b.      Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c.       Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d.      Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e.       Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f.       Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g.      Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h.      Pernafasan:

Gejala: Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

2.      Diagnosa

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :

a.       Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

b.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

c.       Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

d.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

3.      Intervensi

a.       Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Tujuan             : Menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi    wajah dan postur tubuh rileks.

Kriteria hasil    :pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Intervensi        :

1)       Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka

Rasional : Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf.

2)      Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic.

Rasional : Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi.

3)      Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas (skala 0-10).

Rasional : nyeri hampir selalu adapada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/ kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggatian balutan dan debridement.

4)       Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah pasien diberi obat dan/ pada hidroterapi.

Rasional : menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridement.

b.      Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Tujuan             : hasiMemumjukkan regenerasi jaringan.

Kriteria hasil    : Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.

Intervensi        :

1)      Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

Rasional : Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

2)      Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Rasional : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

3)      Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Rasional : Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

c.       Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Tujuan            : Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia   membaik.

Kriteria hasil    : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit tas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

Intervensi        :

1)      Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

Rasional : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

2)      Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

Rasional : Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

3)      Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak.

Rasional : Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

4)      Timbang berat badan setiap hari.

Rasional : Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.

d.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Tujuan             : Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria hasil    : tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.

Intervensi        :

1)      Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.

Rasional : Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

2)      Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.

Rasional : Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

3)      Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakan krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

Rasional : Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan bakteri.

4.      Implementasi

Pelaksanaan adalah asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan yang sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Sebelum melakukan rencana tindakan keperawatan, perawat hendaklah menjelaskan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien

5.      Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang dapat digunakan sebagai alat pengukur keberhasilan suatu rencana keperawatan yamg telah dibuat. Meskipun evaluasi dianggap sebagai tahap akhir dari proses keperawatan proses ini tidak berhenti, yang telah terpecahkan dan masalah yang perlu dikaji ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasikan kembali.